Resumen – Quiste de Baker
El quiste de Baker es una acumulación cerrada de líquido que se forma en la parte posterior de la rodilla. Por lo general, aparece como una inflamación no dolorosa en la fosa poplítea. En los adultos, su etiología es secundaria a los problemas que causan la distensión de la articulación de la rodilla; a menudo se asocia con artritis reumatoide y osteoartritis.
Ocasionalmente, el quiste de baker puede sobredimensionarse y romperse con la consiguiente pérdida de líquido sinovial en los tejidos adyacentes, presentando un curso clínico similar al de la tromboflebitis aguda. La infección de un quiste poplíteo es una complicación poco común y está asociada con artritis séptica.
En este trabajo se presenta el caso de una paciente, usuaria de drogas intravenosas (UDI), que desarrolló una infección espontánea de un quiste de Baker secundario a Staphylococcus aureus, que fue diagnosticada en urgencias (SU) mediante una ecografía en el punto de atención (POCUS).
Introducción
Un quiste de Baker (también conocido como quiste poplíteo) no es un quiste verdadero sino una distensión de la bursa gastrocnemius semimembranosus detrás de la rodilla[1]. En la mayoría de los casos, aparecen entre los tendones del gastrocnemio y los músculos semimembranosos en el lado medio de la fosa poplítea, ligeramente distal al pliegue central de la rodilla[2]. La mayoría de los quistes de Baker no están asociados con complicaciones; sin embargo, la complicación más común es la ruptura. Esto puede ser asintomático en hasta el 80% de las personas[3]. Una complicación poco común es un quiste poplíteo infectado. [4].
Caso práctico
Un hombre de 32 años de edad se presentó en el departamento de emergencias con un historial de dos días de aparición aguda de hinchazón y dolor en la pantorrilla izquierda. El paciente tenía antecedentes de hepatitis C, uso de drogas por vía intravenosa con ingresos anteriores debido a abscesos repetidos de tejidos blandos en los sitios de inyección de drogas. El paciente negó cualquier traumatismo en la pierna y no tomaba ningún medicamento regular. Durante el examen, hubo una marcada hinchazón y sensibilidad en la pantorrilla izquierda. Tenía una temperatura de 37,7°C, una frecuencia cardíaca de 110 latidos/min, una presión arterial de 110/707 mm Hg, y una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones/min. Se realizó una ecografía de compresión de tres puntos (POCUS) de la pierna que no mostró evidencia de TVP; sin embargo, se identificó una estructura quística grande en la parte posterior de la pantorrilla (Figura 1). Una ecografía de la rodilla también demostró un área llena de líquido que sugiere un derrame de rodilla asociado. Una aspiración de rodilla reveló un recuento de glóbulos blancos de 135 000 células/µl, con un 95% de neutrófilos (Figura 2). El paciente fue ingresado en Ortopedia con un diagnóstico sospechoso de rodilla séptica y un quiste de Baker infectado y roto. Los resultados de los análisis de sangre en el momento de la admisión se muestran en material suplementario (Tabla S1 en línea). Una ecografía Doppler de la pierna de un paciente hospitalizado excluyó la TVP. Una ecografía musculoesquelética de la pierna izquierda confirmó los hallazgos de un quiste hemorrágico complejo extremadamente grande o infectado de Baker. El paciente fue tratado inicialmente con flucloxacilina intravenosa. Un cultivo de aspiración de rodilla reveló estafilococo áureo. El paciente fue planeado para tratamiento quirúrgico, sin embargo, él mismo fue dado de alta del hospital. La paciente regresó al hospital un mes después sintiéndose indispuesta, pirexial y quejándose de dolor en el área esternoclavicular derecha. La tomografía computarizada (TC) del tórax demostró artritis séptica aguda de la articulación esternoclavicular derecha con flema superficial y un pequeño anillo superficial que aumenta la acumulación anterior a la clavícula media derecha y, en un grado superior, las apariciones más probables son secundarias a Staphylococcus aureus. La hinchazón de la rodilla había mejorado, pero los síntomas seguían siendo persistentes, sin embargo, el paciente rechazó cualquier tratamiento invasivo y aceptó un tratamiento intravenoso de vancomicina.
Discusión
La infección de un quiste de Baker es muy poco común. La sospecha clínica inicial de trombosis venosa profunda o celulitis es la presentación clínica más frecuente[5]. Los signos clínicos que sugieren esta infección están definidos por un quiste blando, con un contorno bien definido, situado en la fosa poplítea y que, en caso de rotura, dará lugar a la aparición de un hematoma en crecimiento o equimosis anterior o distal del maléolo lateral. En cuanto a las técnicas diagnósticas, la TC y la resonancia magnética (RM) permiten definir claramente el quiste, así como confirmar la rotura del mismo junto con cualquier complicación hemorrágica, y si está acompañado de polimiositis u osteomielitis. Sin embargo, el ultrasonido también puede detectar fácilmente una estructura quística en la fosa poplítea. Clásicamente puede ser identificado como un quiste bien definido con un «cuello» en su extensión más profunda, extendiéndose hacia el espacio articular entre el tendón semimembranoso y la cabeza medial del gastrocnemio. La identificación de una estructura llena de líquido en la rodilla posteromedial sugiere la presencia de un quiste poplíteo, pero la identificación del «cuello» entre los tendones es necesaria para un diagnóstico definitivo; el «cuello» ha sido descrito como una «burbuja del habla» o «burbuja del habla»[6].
En casos de infección bacteriana, el drenaje de la cápsula o del líquido del quiste generalmente muestra la presencia de líquido purulento. Cuando la tinción de Gram o el cultivo bacteriano del aspirado es negativo, se debe descartar la investigación de una etiología micobacteriana o fúngica. En general, el agente etiológico infeccioso más frecuentemente aislado es el Staphylococcus aureus, aunque puede ser fácilmente infectado por otros agentes infecciosos sistémicos. Otros organismos detectados son: mycobacterium tuberculosis, candida albicans y streptococcus pneumoniae[7].
Este caso refleja la utilidad de POCUS en urgencias para evaluar a los pacientes con afecciones musculoesqueléticas, en este caso dolor agudo de pantorrilla e hinchazón, que es una presentación común en urgencias. En la presentación inicial, se sospechó una TVP. Un ultrasonido de tres puntos demostró venas femorales y poplíteas compresibles sin evidencia obvia de TVP, sin embargo se visualizó una imagen no vascular en la fosa poplítea de 24 cm, el quiste se comunicaba con la bursa gastrocnémica semimembranosa y medial de la cabeza, también se demostró un derrame en la rodilla.
El caso fue discutido con el equipo de Ortopedia y se solicitó un ultrasonido formal que confirmó los hallazgos y se sospechó una ruptura del quiste de Baker infectado que fue apoyado por marcadores inflamatorios elevados y se iniciaron inmediatamente los antibióticos intravenosos.
En los últimos 10 años, los médicos de urgencias han mejorado la capacidad del ultrasonido musculoesquelético (MSK). POCUS puede identificar estructuras inflamadas o líquidas. POCUS ha cambiado el tratamiento en el 65% de los pacientes con dolor articular, eritema e inflamación y ha reducido la aspiración articular planificada de 72,2 a 37 %[8]. La piel, los tejidos blandos y la mayoría de las partes del sistema MSK son estructuras anatómicas relativamente superficiales y son blancos ideales para la ecografía. Mediante el uso de MSK POCUS, los urgenciólogos pueden ofrecer una mejor atención a los pacientes que presentan síntomas de MSK en el SUH.
4. Conclusiones
Con el uso de POCUS en urgencias, la mayoría de los diagnósticos diferenciales para el dolor agudo y la hinchazón de la pantorrilla se pueden identificar con confianza.
