Introduccion
El dolor abdominal agudo es uno de los cuadros urgentes de mayor desafío diagnóstico. La anamnesis, la exploración física minuciosa y las pruebas complementarias básicas ayudan en la orientación diagnóstica y terapéutica de la mayoría de los procesos. La mayor utilización de la tomografía computarizada (TC) abdominal en este contexto ha permitido reconocer entidades de rara aparición y manejo conservador como la apendagitis epiploica (AE).
La apendagitis epiploica primaria o apendicitis epiploica aguda es una entidad benigna inflamatoria, caracterizada por la presencia de inflamación secundaria a torsión o trombosis de los sistemas venosos de drenaje de los apéndices epiploicos, dichas estructuras suelen ocalizarse más habitualmente en zonas adyacentes a colon sigmoide.
La AE constituye una causa infrecuente de dolor abdominal agudo y su prevalencia es desconocida. Aparece con mayor frecuencia entre la cuarta y la quinta década de la vida (70-85%), presentando una frecuencia similar entre sexos2. Constituye entre un 2-8% de los pacientes diagnosticados de diverticulitis aguda y un 1% de los pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
Historia clínica
Paciente mujer de 66 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hiperuricemia, cefalea migrañosa, colecistectomizada, había sido estudiada dos años atrás en Servicio de Cirugía por dolor abdominal recurrente en fosa iliaca izquierda con resultado de enema opaco dentro de la normalidad.
Acude al servicio de Urgencias porque desde hacía 20 horas presentaba dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda con irradiación a epigastrio acompañado de distensión abdominal, de aparición brusca, continuo, no relacionado con la ingesta ni cambios posturales y sin alteraciones del hábito intestinal acompañantes (refería estreñimiento habitual con rectorragia ocasional en escasa cantidad). No presentaba fiebre, náuseas, vómitos ni síndrome constitucional. No síndrome miccional.
Exploracion física
La paciente entra andando a la consulta, sus constantes vitales en la consulta de triaje detectan TA 122/78, frecuencia cardíaca 92 lpm, temperatura 37.1ºC, presenta buen estado general, consciente, orientada, colaboradora, buena coloración cutáneo-mucosa con buena hidratación. Eupneica. La auscultación cardiorrespiratoria no evidencia hallazgos patológicos. El abdomen es blando, depresible, doloroso en epigastrio-marco cólico izquierdo siendo la palpación más dolorosa en fosa iliaca izquierda, no había defensa abdominal, aunque sí existía signo de rebote positivo en punto doloroso, el abdomen está algo distendido, los ruidos intestinales están disminuidos. Los pulsos femorales están presentes y simétricos.
Pruebas complementarias
Analíticamente el hemograma (recuento leucocitario y fórmula) y bioquímica (incluida bilirrubinemia y amilasemia) permanecen normales. Se solicita valoración por Cirugía que solicita realización de una tomografía computerizada de abdomen que evidencia la torsión de un pequeño apéndice epiploico adyacente a colon sigmoide. (fig. 1).
Diagnóstico diferencial
Apendagitis epiploica aguda, infarto omental agudo, procesos inflamatorios (diverticulitis, apendicitis), mesenteritis esclerosante, tumores primarios o metastásicos que envuelven mesocolon.
Tratamiento y evolución
Se indica tratamiento ambulatorio con dieta líquida, amoxicilina-clavulánico 500mg cada 8h vía oral durante 8 días y revisión en consulta externa de Cirugía en el plazo de 15 días.
La paciente acude a revisión asintomática. El control radiológico realizado (TAC abdominal concontraste) estaba dentro de la normalidad (fig. 2).
Discusión
La apendagitis epiploica (AE) es una entidad benigna debutando con una clínica inespecífica ampliamente variable. El tratamiento analgésico suele ser de elección, siendo excepcional la necesidad de tratamiento quirúrgico en estos casos. El término apendicitis epiploica fue introducido en 1956 por Lynn et al, y las características de este proceso en la TAC fueron inicialmente descritas en 1986 por Danielson et al. Hasta entonces el diagnóstico era quirúrgico1.
La localización más frecuente es en sigma y colon descendente seguido del colon ascendente y transverso. No es infrecuente la posibilidad de detectarla a lo largo de toda la extensión del colon obligando a realizar diagnóstico diferencial con múltiples patologías.
El dolor en la zona inferior izquierda del abdomen de carácter súbito e intenso, suele ser la manifestación clínica más habitual, pudiendo simular una diverticulitis o una apendicitis en caso de presentarse en el lado derecho, Es excepcional la presencia de fiebre, náuseasvómitos o alteraciones del hábito intestinal. El diagnóstico se establece con anamnesis, exploración física, pruebas analíticas y de radiología básica, descartando otras causas de abdomen agudo. Lo que lleva a plantear un amplio diagnóstico diferencial tras las mismas como infarto omental, paniculitis mesentérica, mesenteritis esclerosante o tumores primarios metástasicos del mesocolon.
La técnica de imagen diagnóstica es la TAC abdominal muy extendida ya como herramienta en el diagnóstico del dolor abdominal agudo de urgencias es la prueba más sensible y específica ofreciendo hallazgos patognomónicos como en nuestro caso, la TC observó el apéndice epiploico como una imagen redondeada de densidad grasa dependiente de la serosa del colon con resalte circunferencial del mismo y acompañado de engrosamiento del peritoneo parietal y /o pared del colon. El tratamiento debe ser conservador mediante analgésicos, antiinflamatorios orales y reposo, con tendencia a la resolución del cuadro no precisando tratamiento quirúrgico ni pauta de antibióticos. El pronóstico de esta entidad es excelente, el cuadro clínico no suele prolongarse más de dos semanas aunque los hallazgos radiológicos pueden persistir desde semanas hasta varios meses. Se deben tener en cuenta posibles complicaciones como torsión apendicular, adherencia a víscera vecina pudiendo ocasionar un absceso u obstrucción intestinal, en cuyo caso se debe realizar tratamiento quirúrgico.
Conclusión
Debemos pensar en esta rara entidad ante un cuadro de dolor abdominal fundamentalmente localizado en los flancos o en fosas ilíacas. La apendagitis epiploica tiene hallazgos ecográficos y de TAC característicos los cuales contribuyen al diagnostico rápido y por lo tanto ayudan con el manejo del paciente que según los hallazgos se puede tomar una conducta conservadora en los pacientes con dolor localizado en alguno de los flancos sin síntomas sistémicos o elevación anormal del recuento de células blancas .
Autor: Joaquín Valle, Médico
Referencias
- Singh AK, Gervais DA, Hahn PF, Sagar PP, Mueller PR, Novelline RA. Acute epiploic apendagitis and its mimics. RadioGraphics 2005; 25: 1521-34.
- Legome EL, Belton AL, Murray RE, Rao PM, Novelline RA. Epiploic appendagitis: the emergency department presentation. J Emerg Med 2002; 22: 9.
- Sandrasegaran K, Maglinte DD, Rajesh A, Akisik FM. Primary epiploic appendagitis: CT diagnosis. Emerg Radiol 2004; 11: 9-14.
- A. González Vega, I. García Pérez, D. Álvarez Álvarez, A. Rizzo Ramos, J. L. García Muñiz, P. Pérez Ricarte. Apendagitis epiploica como etiología de dolor abdominal agudo. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100: 800-801.
- Singh AK, Gervais DA, Hahn PF, Sagar P, Mueller PR, Novelline RA. Acute epiploic appendagitis and its mimics. Radiographics 2005; 25: 1521-34.
- Horvath E, Majlis S, Sequel S, et al. Apendicitis epiploica primaria: diagnóstico clínico y radiológico. Rev Med Chil 2000; 128: 601-7.
